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姓名
性別
男
女
年齡
17歲以下
18-19歲
20-25歲
26-35歲
36-45歲
46-55歲
56-65歲
66-75歲
76-85歲
85歲以上
可連絡日期
2021
2022
2023
2024
2025
2026
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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26
27
28
29
30
31
日
可連絡時段
早上(10點~12點)
下午(14點~17點)
晚上(20點~23點)
居住地區
請選擇
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
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